GHB ontwenningsverschijnselen

[Ruud]

Zo, omdat Swim binnenkort naar zijn arts moet heeft hij een document vertaald, het andere document gaat Swim hierna mee bezig.

[Ruud]

GHB
Ontwenningssyndroom.

Karen Miotto, MD Brett Roth, MD, FACEP
UCLA Integrated UTSW Toxicology
Substance Abuse Program Training Service
Kmiotto@mednet.ucla.edu Brett.roth@email.swmed.edu

Patiënten met een verleden van het gebruik van Gamma Hydroxy Butyraat. Het kan gebeuren dat het een verstorend en moeilijk te controleren ziektebeeld houden.

Onvoorziene gebeurtenissen in het GHB ontwennings syndroom en het ontgiftingsproces

• Het GHB ontwenningssyndroom die wel iets weg heeft van alcohol ontwenning (delirium tremens) en het benzodiazepine(lange duur van symptomen) is beschreven.

• Het syndroom lijkt zichzelf te ontwikkelen in patiënten die zelf GHB toegediend hebben 24/7, mensen die elke 2-3 uur een dosis namen. Maar het risico vergroten voor de ontwikkeling van ernstige symptomen GHB ontwenningsverschijnselen kan voorkomen bij mensen die GHB enkele maanden of zelfs jaren 24/7 hebben gebruikt.

• Bij onder controle houden van het ontwenning sydroom is zal het nodig zijn de patiënt te behandelen met hoge dosissen sedativa/hypnotica en fysieke terughoudendheid door het onder controle te houden van de verwarring, delirium, psychose en de resulterende agitatie. In de afgelopen 5 jaar is er een toegenomen aantal patiënten opgenomen die het GHB ontwenning vertoonden en opgenomen werden in de Intensive Care en gedrag/gezondheid specialisten. Het strikter controleren van de overheid van GHB heeft geleid tot het gebruik van enkele GHB analogen inclusief GBL, die vergelijkbare ontwenningsklachten gaven.
• Aanbevelingen: Medisch personeel die misschien in contact komen met patiënten die dieet supplementen en/of drugs misbruik moeten gewaarschuwd zijn over de mogelijkheid van GHB afhankelijkheid en ontwenning van enkele patiënten.

Over dit artikel:
Dit artikel geeft de details van 2 doktoren in verschillende gebieden welke enkele gevallen behandeld hebben, naar zoals het lijkt, waren dit ook gevallen van mensen die GHB regelmatig gebruikten. Zij beschreven een syndroom die vergelijkingen hadden bij beide: Alcohol en benzodiazepine (of andere sederende hypnotica) ontwenning. Het is niet bedoeld als een voorschift van specifieke gevallen maar voor het onder controle houden van het beschreven syndroom. Maar beter als een waarschuwing dat ze patiënten met het specifiek en unieke symptomen vertonen die gerelateerd is aan het stelselmatig gebruik van GHB. Zij berichtten over het handhaven van het syndroom dat zeer lastig blijkt en nodigt andere mensen uit die getuige waren van vergelijkbare patiënten om contact op te nemen met hen om het een en ander over het onder controle houden/behandelen en de onderliggende pathologische mechanismes die schuilen onder het voorgestelde stoornis.
-- John p Keppler MD, klinisch directeur.
TCADA
.
Overzicht:
Veel patiënten die niet afhankelijk zijn van GHB zouden kunnen worden voorgelicht over de risico’s van GHB en verwezen voor poliklinische patiënttherapie. Ervaring heeft geleerd dat mensen die een 24/7 doseringsverleden nog een verstoord en moeilijk te handhaven ziektebeeld houden. Deze kenmerken van ernstige verslaving oftewel het toedienen van GHB elke 2-4 uur 24uur per dag, begint met angsten, slapeloosheid, tremoren(ongecoördineerde bewegingen van de spieren), hartritmestoornissen, dat zich ontwikkeld indien de dosis verder onthoudt wordt. Symptomen zullen spoedig verergeren tot een ongecontroleerde delirium en agitatie. Wanneer eenmaal GHB verslaving wordt herkend zal agressieve maatregelen moeten worden genomen om de patiënt z’n toestand en de symptomen van ontwenning te willen verbeteren. Dit zal het best lukken door de patiënt op te laten nemen in een interne verpleging of psychiatrische inrichting. Interne verplegingstherapie voor GHB ontwenning helpt om de patiënt zijn/haar veiligheid en waardigheid te garanderen en zal ook het risico van terugval verminderen. Een omgeving waar GHB ontwenning herkend zal worden, inclusief een afdeling voor noodgevallen voor het behandelen van een acute overdosis; een ziekenhuis afdeling gedurende de therapie voor ongerelateerde condities, zoals trauma of medische ziekte, artsenposten, psychiatrische inrichtingen en ontwenningafdelingen.

Beoordeling van GHB ontwenning.
Door de korte halfwaardetijd van de drug, en de snelle afbraak1 zullen de symptomen van GHB onthoudingssyndroom snel tot uiting komen, meestal binnen 1-6 uur na de laatste dosis. Tabel 1 beschrijft te symptomen die meestal tot uiting komen tijdens de GHB ontwenning en de tijdelijke patroon van de aanwezigheid van deze symptomen.2 Wees er van bewust dat het verloop van GHB ontwenningssymptomen langer aan kunnen houden tot 2 weken of langer. Na acute ontwenning zijn er veel patiënten die blijvende symptomen houden zoals angsten, depressies, slapeloosheid en cognitieve tekortkomingen, welke maanden kunnen aanhouden. Gezamenlijk gebruik van alcohol en het gebruik van sedatief/hypnotische middelen, het dagelijkse inname van GHB en het bestaan van een gezamenlijke psychiatrische stoornis blijken belangrijke factoren te zijn in het bepalen van de ernstigheid van de GHB ontwenning.3

Alcohol versus GHB ontwenning.
Het lijkt erop dat GHB ontwenning vergelijkingen vertoond van alcohol zowel als benzodiazepine ontwenning (let wel, langere duur van de symptomen zijn de verwachten).
Onrustigheid kan verbeterd worden door farmaceutische therapie maar de delirium schijnt hardnekkig te zijn. In tegenstelling tot alcohol of sedatieve/hypnotische middelenontwenning de symptomen van GHB ontwenning verschijnen in een eerder stadium2,3, meestal binnen een uur en de delirium verschijnt eerder, meestal binnen 24 uur en net als delirium tremens. De piek van de ontwenningssyndroom verschijnt meestal binnen 24 uur3, en net als delirium tremens, kan dit duren tot 14 dagen.2,3 Neuropsychiatrische symptomen inclusief verwardheid, psychose en delirium zijn vergelijkbaar met die van delirium tremens4 en verschijnt als de prominente verschijnselen van de GHB ontwenning. In tegenstelling tot delirium tremens van alcohol, astronomische instabiliteit (diaforesis(overmatig zweten), trillen, hypertensie(hoge bloeddruk) en verstoring van de lichaamstemperatuur) verschijnt slechts matig ernstig. Korte episoden van tachycardie (hartslagen van boven de 160 slagen per minuut) begint in een eerder stadium van de GHB ontwenning.

Behandelingsrichtlijnen voor GHB ontwenning.
De volgende informatie is gebaseerd op de gelimiteerde medische literatuur en klinische ervaring, en is niet bedoelt voor het gebruik van GHB afhankelijke personen zonder supervisie van een arts. Tot vandaag is er nog geen medische literatuur die vastgesteld is en die doeltreffend is of een bijzonder GHB ontgiftingsprotocol. Gecontroleerde proeven zijn hierbij nodig. Deze behandelrichtlijnen zouden beschouwd moeten worden als een startpunt van meer ernstige gevallen van het GHB ontwenningssyndroom. Minder tolerante personen zouden een minder agressieve aanpak nodig hebben.

Aanbevelingen voor intern verplegende patiënten therapie.
Terwijl succesvolle pogingen van mensen die zelfafbouwende doseringen van GHB zijn bekend onder misbruikers, zijn de meeste GHB afhankelijke personen niet opgewassen tegen de ontwenningsverschijnselen. Artsen zouden er op moeten letten dat patiënten gebroken worden door het gebrek van slaap en andere verstorende symptomen zoals het proberen om zelf te ontwenning door het nemen van grote hoeveelheden alcohol of benzodiazepinen. Het gebruik van meerdere substanties in een ongecontroleerde omgeving zouden de patiënten in het gevaar kunnen brengen van een drugs overdosis en zouden kunnen leiden tot een verergering van de onthoudingssymptomen. Door de bovenstaande redenen zou een agressieve 7-14 dagen klinisch intensieve opname strategie met nauwlettende nabehandeling wordt aanbevolen.





Benzodiazepines
Benzodiazepines zoals lorazepam, chloordiazepoxide en diazepam zijn bruikbaar in het verbeteren van enkele tekenen van de symptomen van GHB ontwenning.
Grote dosissen van orale of intraveneuze benzodiazepines verminderd waarschijnlijk niet de onthoudingdelirium maar zijn wel belangrijk om de psychotische agitatie te doen controleren.3 De meeste patiënten hebben een extreem hoge tolerantie voor de sedatieve effecten van benzodiazepinen en hebben grote, frequente dosissen nodig, vergelijkbaar met de behandeling van ernstige alcohol ontwenning. Een auteur beschreef dat in één geval een patiënt behandeld is die 129mg lorazepam en 40mg diazepam tijdens de eerste opnamedag nodig was.2 Andere gevallen van ernstige ontwenning beschreef dat een patiënt 507mg lorazepam en 120mg diazepam nodig was over een tijdsbestek van 90 uur, om zijn/haar agitatie onder controle te houden.6 Zulke hoge doseringen hebben goede medische toezicht nodig en apparatuur om de zuurstofsaturatie/desaturatie te kunnen meten Een groter aantal individuen die in GHB ontwenning zijn, zijn nodig voordat zulke grote hoeveelheden bezodiazepinen kunnen worden vastgesteld voor elk individu kunnen deze verschillend zijn.

Andere tekenen en symptomen van acuut GHB onthouding syndroom kunnen ook voorkomen:

• Anorexia(gebrek aan eetlust), buikkrampen
• Nachtmerries
• Verstoorde concentratie, geheugen en beoordelingsvermogen
• Verhoogde gevoeligheid van geluiden en aanrakingen.
• Waanideeën.
• Tonic-clonic aanvallen (het is niet duidelijk dat de insulten voorkomen tijdens GHB ontwenning)
• Verhoogde lichaamstemperatuur.
• Dehydratie, oftewel uitdroging.

Andere medicatie:
Barbituraten:
Barbituraten in combinatie met benzodiazepinen zijn succesvol gebruikt om een lagere dosering benzodiazepinen nodig te hebben en verbeterd de ontwenningsverschijnselen. Pentobarbital, en kortwerkend, intraveneus barbituraat, kan getitreerd, intraveneus worden toegediend in ca. 100-200mg gevarieerd worden toegediend afhankelijk van de symptomen. Phenobarbital kan ook worden gebruikt en heeft als voordeel dat het een langere halfwaardetijd heeft (~90 uur). Afhankelijk van de dosering die de patiënt al heeft gekregen/krijgt, phenobarbital kan getitreerd worden toegediend in 250 mg, intraveneus zodat er een hoeveelheid phenobarbital in het serum wordt verkregen van 5-15 microgram per milliliter. De meeste patiënten hebben een dosis van ongeveer 500 mg nodig voor het onmiddellijk onder controle krijgen van de symptomen. Het afbouwen van de orale doseringen van beide: benzodiazepinen en barbituraten kan worden gedaan over een tijdsbestek van enkele weken wanneer de patiënt’s conditie is gestabiliseerd.

Sederende Middelen:
Propofol is een anesteticum dat gebruikt wordt voor sedatie in de Intesive Care, dat beschreven is als hulp geeft tegen de psychotische onrust in patiënten in ernstige GHB ontwenning.



Andere Anti-epileptica:
Patiënten in GHB ontwenning vertonen vaak prikkelbaarheid, zenuwachtigheid en het trekken van rare gezichten en tonic-clonic bewegingen. De schadelijkheid van ontwennings insulten zijn niet adequaat onderzocht in studies tot dusver. Sommige mensen denken dat dit een aandoening is die wordt aangeduid als myoclonus( onwillekeurig samentrekken van (een bepaalde groep) spieren), in plaats van echte insulten. Het toedienen van anti epileptica lijkt verstandig te zijn. Gabapentine wordt anekdotisch (300 mg 3x per dag op dag 1, waarna de dosis verhoogd wordt tot 2-3 gram over een tijdsbestek van een week) met als doel om exitotoxiteit(het afsterven van zenuwcellen in de hersenen door overstimulatie door glutamaat) te verminderen, en om agitatie tegen te gaan. Terwijl natrium vivalproaat snel de transaminase hoeveelheden terug kan brengen. Hoge hoeveelheden transaminase zijn gerapporteerd bij patiënten tijdens het ontwennen van GHB bij mensen die niet werden behandeld met natrium divalproaat(ben niet zeker van de Nederlandse naam, de Engelse naam is sodium divalproate). De significantie van verhoogde leverfunctie tijdens het ontwennen van GHB is niet vastgesteld.

Bloeddrukverlagende Medicatie:
Patiënten zullen in enkele gevallen medicatie nodig zijn zoals bètablokkers om de autonome hyperactiviteit tegen te gaan zoals, verhoogde hartslag, verhoogde bloeddruk, zweten, trillen, of paniekaanvallen, hoewel het blokkeren van beta-adrenergic effectief is in het verlagen van autonome symptomen, is het niet effectief in de behandeling van de preventie van delirium en psychosen en zou daarom niet voorgeschreven moeten worden. Maar clonidine wordt gebruikt om rust te brengen tijdens afwisselende perioden van episodes van verhoogde hartslag, welke door patiënten worden beschreven als ‘verpletterende’ of een op hol geslagen hart. Dierproeven hebben aangetoond dat een geagiteerde vorm van een delier suggesteren dat bètablokkers worden gebruikt om vitale tekenen van abnormaliteiten van het perifere bètablokkade, zonder daarbij het centraal zenuwstelsel te sederen, maar dit kan schadelijk zijn.7 Wanneer er een overmaat catecholamine aanwezig is dan kan een bètablokkade er een ongehinderde alfa-1 receptor stimulatie en een paradoxale vasospasme optreden die kan leiden tot hypertensie en zelfs tot een ischemie van de kransslagader.8 Om deze redenen is het gebruik van bètablokkers in de staat van ernstige ontwenning niet aanbevolen.

Halopedidol en andere antipsychotica.
Mensen uit de gezondheidszorg hebben gemeld dat ze grote hoeveelheden antipsychotica hebben gebruikt in een poging om de GHB ontwenning onder controle te krijgen.9
In de auteurs ervaringen hebben antipsychotica zoals haloperidol in grote hoeveelheden hebben slechts gelimiteerde controle gekregen over de symptomen. Benzodiazepinen en phenobarbital hebben laten zien dat ze betere controle hadden over de psychotische symptomen.9 Wees gewaarschuwd over de dystonische reacties en temperatuurdisregulatie wanneer haloperidol of andere neuroleptica, met geageerde hyperthermische patiënten. Neuroleptica kan ook het risico vergroten van neuroleptisch kwaadaardig en kwaadaardige hyperthermie.

Vitaminen:
Zorgen over vitamine deficiëntie worden vergroot omdat GHB afhankelijke patiënten omdat deze mensen wellicht een slechte voedingsgewoonten zouden hebben. Eén geval van thiamine deficiëntie is bekend.10 Hoge dosering multivitamine en thiamine kan behulpzaam zijn. De rol van thiamine in delirium tremens en daarmee geassocieerde neurologische syndromen is bekend in gevallen van alcoholisme en zou ook vastgesteld moeten worden in gevallen van GHB.

Medische complicaties van GHB ontwenning.
Vocht en elektrolyten onbalans:
Klinisch beheer van GHB ontwenning vereist een handhaving van de patiënt vocht en elektrolyten balans tijdens ontgiften. Veel patiënten hebben geen eetlust en weigeren voedsel en water. Patiënten die dehydratie vertonen zouden intraveneus vocht, elektrolyten, dextrose en thiamine toegediend moeten krijgen.

Rhabdomyolysis:
Ernstige agitatie kan leiden tot rhabdomyolysis(afbraak van spierweefsel) dat vochttherapie vereist zodat er gauw wat urine geproduceerd wordt en de noodzaak voor een agressieve sedatie om er voor te zorgen dat de spieren minder zal worden gebruikt.
Dood
Eén geval van GHB ontwenning heeft geresulteerd in een onverwachte dood in het ziekenhuis op dag 12.2 Of deze patiënt z’n overlijden het direct gevolg was van het GHB ontwenningsproces is speculatief. Autopsie resultaten hebben niet de betrekking kunnen leggen met andere medische oorzaken met de dood van de patiënt.

Hypothese van de mechanisme van GHB tolerantie en ontwenningsverschijnselen.
Specifieke ontgifting protocollen voor GHB ontwenning wacht nog op een betere begrip van de neurobiologie van GHB verslaving. Klinische observatie doet denken aan dat GHB misbruik leidt tot tolerantie en vergrote frequentie van inname. In figuur 1, wordt aangenomen dat GHB misbruik leidt tot tolerantie is geassocieerd met de remming van neurotransmitter systemen, inclusief GABA en GHB. Afgenomen GHB consumptie en de ontwenningsstadium kan geassocieerd worden met de exitotoxiteit met betrekking tot de neurotransmittersystemen als glutamaat, norepineprine en dopamine

Pathofysiologie
Pathofysiolochische mechanismen van ontwenning zijn erg complex en varieert naar gelang wat voor substantie misbruikt is. Misschien bezit de belangrijkste activiteit van GHB daar het een dichte metabolische verhouding heeft met GABA. Een omzetting van radioactief GHB in GABA is gerapporteerd en het lijkt erop dat het ook werking uitoefent op speciale GHB receptoren, GHB bezit ook GABA minerge eigenschappen.11 Lopend onderzoek heeft uitgewezen dat GHB werkt op zowel GABA a als GABA b receptoren.12 Het eindresultaat is dat neuroninhibitie met lichamelijke tolerantie ontwikkeld indien men regelmatig doseert. Door klinische vergelijking tussen GHB ontwenning en andere sedatieva ontwenning wordt aangenomen dat gedeelde bekende mechanismes van centraal zenuwstelsel kan bestaan. Ethanol vergroot endogene hoeveelheden GHB en werkt synergisch met GHB; het onderdrukken van het centraal zenuwstelsel en ademhalingonderdrukkend.13 Kruis-tolerantie is vertoond in ratten en GHB is gebruikt om onthoudingsverschijnselen te onderdrukken in
acute alcohol ontwenning.14,15 Chronisch alcohol, benzodiazepine, en GHB gebruik heeft een neerwaartse remmend effect laten zien op de GABA receptoren.16,17 Tijdens het ontwennen van benzodiazepines wordt de GABA synaptische activiteit zo verminderd dat de prikkeling van de neurotransmitters en de wegen worden stilgevallen en de hierop volgende ontwenningsverschijnselen is een feit.18 Een vergelijkbare situatie kan zich voordoen bij het ontwennen van GHB. Er kan gespeculeerd worden dat een overmaat aan dopamine aan de orde is wat weer gerelateerd is aan de psychotische hallucinaties,19 maar kan ook horen bij het GHB ontwenningssyndroom. Baclofen, een GABA b receptor agonist wordt ook geassocieerd met ernstige psychologische reacties tijdens het ontwenningsstadium.20,21

Uw klinische ervaringen delen.
De auteurs zouden het erg op prijs stellen dat u uw ervaringen, doelend op succes of mislukking, of behandelingsmethoden die toegepast worden in uw regio. Uw feedback deze richtlijnen te verfijnen en zal worden aangepast naar de ernstigheid van elke behandelde patiënt. Uw communicatie die wordt ontvangen door u, ongeacht successen of mislukkingen van verschillende behandelmethoden zal helpen om toekomstige behandelingen te verbeteren voor patiënten met GHB ontwenning. De auteurs zijn vooral geïnteresseerd in de succesvolle farmacologische therapieën en doseringen, en afbouwmethoden, gedragstherapieën en ook of succesvolle detoxificatie kan worden bereikt zonder de patiënt zonder deze op te hoeven op te nemen.

Reputation Comments on this post:

Geweldig werk!

[Ruud]

Conclusie:
Gamma hydroxybutyraat(GHB) is een moeilijke drug van misbruik, met anesthetische, sederende en hypnotische effecten. GHB is makkelijk te maken en wordt verkocht onder verschillende namen als: Renutient en Revitalize Plus. In toevoeging, analogen van GHB zoals Gamma-butyrolactone(GBL) duiken nu op, ook vaak als een voedingssuplement en kan makkelijk gevonden worden op het internet. De regelmatige naamsveranderingen en voortduurende veranderingen van de bereidingswijze van analogen hebben meegewerkt aan de tekortkomingen van de voorlichtig van de risico’s die GHB gebruik met zich meebrengt. Ook dit heeft voor verwarring gezorgd van het medisch personeel die te maken krijgen met mensen die in ontwenning zijn. Opkomende medische informatie heeft recent een nieuwe kijk gegeven over GHB afhankelijkheid en ontwenning. Hoewel, rescheach over de behandeling is een belangrijk gebied dat moet worden ontwikkeld. Dit manuscript is gemaakt om medisch personeel alert te maken op de gevaren, gerelateerd aan de ontwenning van GHB. In de ervaring van de auteurs dat veel mensen die in klinieken werken, niet weten wat GHB ontwenning inhoud dan wel hoe de GHB ontwenningssymptomen aan te pakken. Dit heeft veel patiënten belet om hulp te zoeken. Dit manuscript is gemaakt om mensen in de verslavingszorg te informeren en is niet bedoelt voor GHB gebruikers die deze info te gebruiken als een gids voor zelfmedicatie.

Referenties
REFERENCES
1. Palatini P, Tedeschi L, Frison G, et al. Dose-dependent
absorption and elimination of gamma-hydroxybutyric
acid in healthy volunteers. Eur J Clin Pharmacol 1993;
45:353-356.
2. Dyer JE, Roth B, Hyma BA. Gamma-hydroxybutyrate
withdrawal syndrome. Annals of Emergency Medicine
February 2001; 37:147-153.
3. Miotto, K., Darakjian, J., Basch, J., Murray, S., and
Rawson, R., Gamma-hydroxybutyric acid: patterns of use,
effects and withdrawal. American Journal on Addictions,
2000, in press.
4. Galloway GP, Frederick SL, Staggers FE, Jr., Gonzales M,
Stalcup SA, Smith DE. Gamma-hydroxybutyrate: an
emerging drug of abuse that causes physical dependence.
Addiction 1997; 92:89-96.
5. Hernandez M, McDaniel CH, Costanza CD, Hernandez
OJ. GHB-induced delirium: a case report and review of the
literature of gamma hydroxybutyric acid. American Journal
of Drug and Alcohol Abuse 1998; 24:179-183.
6. Craig K, Gomez HF, McManus JL, Bania TC. Severe
gamma-hydroxybutyrate withdrawal: a case report and
literature review. J Emerg Med 2000; 18:65-70.
7. Tella SR, Korupolu GR, Schindler CW, Goldberg SR.
Pathophysiological and pharmacological mechanisms of
acute cocaine toxicity in conscious rats. J Pharmacol Exp
Ther 1992; 262:936-946.
8. Lange RA, Cigarroa RG, Flores ED, et al. Potentiation
of cocaine-induced coronary vasoconstriction by betaadrenergic
blockade [see comments]. Ann Intern Med 1990;
112:897-903.
9. MacDaniel, C., and Miotto, K., Clinical manifestations
and treatment of gamma-hydroxybutyric acid withdrawal.
Journal of Psychoactive Substance Abuse 2000, in review.
10. Friedman J, Westlake R, Furman M. Grievous bodily harm:
gamma hydroxybutyrate abuse leading to a Wernicke-
Korsakoff syndrome [see comments]. Neurology; 46:469-471.
11. Hechler V, Ratomponirina C, Maitre M. Gamma-hydroxybutyrate
conversion into GABA induces displacement
of GABAB binding that is blocked by valproate and
ethosuximide. Journal of Pharmacology and Experimental
Therapeutics 1997; 281:753-760.
12. Snead OCd, Nichols AC. Gamma-hydroxybutyric acid
binding sites: evidence for coupling to a chloride anion
channel. Neuropharmacology 1987; 26:1519-1523.
13. Mamelak M. Gammahydroxybutyrate: an endogenous
regulator of energy metabolism. Neurosci Biobehav Rev
1989; 13:187-198.
14. Colombo G, Agabio R, Lobina C, Reali R, Fadda F, Gessa
GL. Symmetrical generalization between the discriminative
stimulus effects of gamma-hydroxybutyric acid and ethanol:
occurrence within narrow dose ranges. Physiol Behav 1995;
57:105-111.
15. Addolorato G, Caputo F, Capristo E, Bernardi M, Stefanini
GF, Gasbarrini G. A case of gamma-hydroxybutyric acid
withdrawal syndrome during alcohol addiction treatment:
utility of diazepam administration. Clin Neuropharmacol
1999; 22:60-62.
16. Little HJ. The benzodiazepines: anxiolytic and withdrawal
effects. Neuropeptides 1991; 19 Suppl:11-14.
17. Livingston MG. Benzodiazepine dependence. Br J Hosp
Med 1994; 51:281-286.
18. Fifkova E, Eason H, Bueltmann K, Lanman J. Changes in
GABAergic and non-GABAergic synapses during chronic
ethanol exposure and withdrawal in the dentate fascia o


LS and SS mice. Alcohol Clin Exp Res 1994; 18:989-997.
19. Diamond I, Messing RO. Neurologic effects of alcoholism.
West J Med 1994; 161:279-287.
20. Olmedo R, Hoffman RS. Withdrawal syndromes.
Emerg Med Clin North Am 2000; 18:273-288.
21. Rivas DA, Chancellor MB, Hill K, Freedman MK.
Neurological manifestations of baclofen withdrawal.

Reputation Comments on this post:

Enorm waardevolle bijdrage, bedankt.

[Ruud]

Ohwja.. Misschien kan het nog wat fouten bevatten omdat het nogal een pittig stuk was om te vertalen, maar hoor het graag en kan dan zo nodig nog wat verbeteringen aanbrengen.